Om uw kind tijdens de kampweek goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u dit formulier volledig en zorgvuldig invult.
Door na het invullen van dit formulier op 'verzenden' te klikken is de aanmelding definitief, behoudens de situatie dat Jeugdzomerkamp Alkmaar reeds volgeboekt is en/of andere bijzonderheden.
De door u verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.

*Alle velden gemarkeerd met een sterretje (*) zijn verplicht en dienen te worden ingevuld voordat u het formulier kunt verzenden.

Algemene gegevens deelnemer

Voornaam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Mobiel deelnemer:

E-mailadres:

Burgerservicenummer:

Algemene gegevens ouder/verzorger

Voornaam: *

Achternaam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

Mobiel:

Mobiel:

E-mailadres: *

Indien u als ouder/verzorger tijdens de kampweek op een ander adres verblijft, ook graag die gegevens noteren.

Vakantieadres:

Vakantiepostcode:

Vakantiewoonplaats:

Vakantietelefoonnummer:

Medische gegevens

Ziektekostenverzekeraar: *

Polisnummer: *

Huisarts: *

Telefoonnummer huisarts: *

Apotheek:

Kortingen en betaalwijze

Meer informatie over alle kortingen kunt u hier vinden.

Wenst u in aanmerking te komen voor het Sociaal Fonds?

Indien u gebruik wilt maken van het Sociaal Fonds, beschrijf dan in de toelichting hieronder wat de reden hiervan is.

Wenst u gebruik te maken van Alkmaarpas tegoed?

Indien u gebruik wilt maken van Alkmaarpas tegoed, hoeveel wilt u af laten schrijven

Wenst u gebruik te maken van de introductiekorting?

Indien u gebruik wilt maken van de introductiekorting, geef dan aan, in de toelichting, om wie dit gaat.

De deelnemersbijdrage zal eenmalig, na inschrijving, automatisch worden geïncasseerd.

IBAN rekeningnummer: *

Naam rekeninghouder: *

Persoonlijke gegevens deelnemer

Wij stellen het op prijs dat u de antwoorden zo compleet mogelijk toelicht.
Als er naast deze vragen andere omstandigheden omtrent uw kind bestaan, die voor ons van belang kunnen zijn, hier graag een aantekening van maken in het 'opmerkingen-vak' en bij voorkeur in een persoonlijk gesprek met de leiding verder toelichten.
Op deze manier kunnen wij het beste aansluiten bij de behoefte van uw kind tijdens de kampweek.

1. Op welke school zit uw kind? *

2. In welke groep/klas zit uw kind? *

3. Is er bij uw kind een indicatie zoals ADHD, PDD-NOS, o.i.d. geconstateerd? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

4. Gebruikt uw kind medicijnen en heeft hij/zij hierbij begeleiding nodig? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

5. Heeft uw kind allergieën, bijvoorbeeld voeding, insectenbeten, etc. ? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

6. Zijn er voedingsvoorschriften voor uw kind? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

7. Moet uw kind 's nachts wakker gemaakt worden om te plassen? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

8. Heeft uw kind begeleiding nodig bij zijn/haar persoonlijke verzorging? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

9. Heeft uw kind last van wagenziekte? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

10. Heeft uw kind last van heimwee? *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

11. Zijn de familieomstandigheden in het afgelopen jaar gewijzigd? (scheiding, sterfgeval, huwelijk etc.) *

Zo ja, beschrijf dit volledig hieronder:

12. Hoe reageert uw kind als het boos of verdrietig is? *
Beschrijf uw antwoord hieronder:

13. Hoe reageert uw kind als het vermoeid is? *
Beschrijf uw antwoord hieronder:

14. Heeft uw kind de neiging om weg te lopen? *
Beschrijf uw antwoord hieronder:

15. Welke zwemdiploma's heeft uw kind? *
Beschrijf uw antwoord hieronder:

16. Mag uw kind in 'het diepe' zwemmen? *

17. Hoe bent u in aanraking gekomen met Jeugdzomerkamp Alkmaar? *

Opmerkingen

Heeft u nog opmerkingen? Dan kunt u deze hieronder kwijt:

Kampregels

  • We gaan respectvol met elkaar om.
  • Onder de 18 jaar wordt er niet gerookt en alcohol genuttigd.
  • Je mag niet zonder begeleiding van het kampterrein af.
  • Energiedrankjes zijn niet toegestaan.
  • Dure spullen (mobiel etc.) neem je mee op eigen risico bij diefstal/verlies/kapot is Jeugdzomerkamp Alkmaar niet verantwoordelijk.
  • Mobiele telefoons zijn op afgesproken tijden toegestaan voor gebruik.

U bevestigt, door middel van het aanvinken, dat u als ouder/verzorger en deelnemer de kampregels heeft gelezen en hiermee akkoord gaat en u gaat akkoord met de eenmalige automatische incasso.

Naast het akkoord gaan met de automatische incasso, gaat u ook akkoord met de verwerking van de in dit formulier ingevulde gegevens. De persoonlijk identificeerbare informatie wordt door de organisatie ook na het kamp bewaard voor verder contact voor informatieve doeleinden. De bijzondere persoonsgegevens worden na het betreffende kampjaar verwijderd.

Tijdens de kampweek worden er foto's en filmopnamen gemaakt. Deze worden tijdens de reünie getoond en willen wij ook graag gebruiken voor de PR van Jeugdzomerkamp Alkmaar. U gaat hier mee akkoord door akkoord te gaan met de voorwaarden. Als u achteraf bezwaar heeft tegen het gebruik van foto's en/of video's dan kunt u een verwijderingsverzoek indienen via het contactformulier.

.